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Nem toda cirurgia exige cardiologista ou teste ergométrico. Entenda como o risco, os exames e os medicamentos são avaliados.
O que é a avaliação cardiovascular antes da cirurgia?
A avaliação cardiovascular pré-operatória estima o risco de complicações cardíacas antes, durante e depois de uma cirurgia não cardíaca. Ela não é apenas um pedido de “liberação cardiológica”: seu objetivo é identificar doenças descompensadas, verificar se algum exame mudaria a conduta e planejar medicamentos, monitorização e cuidados perioperatórios. Risco zero não existe, mas riscos modificáveis podem ser reconhecidos e tratados123. Todo paciente precisa de uma avaliação pré-operatória básica, mas nem todos precisam consultar um cardiologista. A avaliação inicial considera história clínica, exame físico, urgência e porte da operação, doenças cardiovasculares conhecidas, sintomas atuais, capacidade funcional, fragilidade e medicamentos em uso. A participação do cardiologista é especialmente pertinente diante de doença cardiovascular complexa ou instável, sintomas suspeitos ou dúvidas capazes de modificar o plano cirúrgico123. No contexto do Dia Mundial do Coração, em 29 de setembro, vale lembrar que prevenção cardiovascular também significa identificar e controlar riscos antes de uma cirurgia indicada — sem solicitar exames desnecessários nem atrasar o tratamento.
Quem pode precisar de investigação cardiológica adicional?
O risco cardiovascular perioperatório resulta da combinação entre as condições do paciente e o tipo de procedimento. Uma pessoa pode apresentar risco aceitável para uma operação pequena e precisar de avaliação adicional antes de uma cirurgia vascular ou abdominal de grande porte134. A investigação tende a ser mais útil quando existem dor no peito, falta de ar sem explicação, edema, sopro cardíaco ou piora recente de sintomas. Também merece atenção quem tem doença coronariana, insuficiência cardíaca, arritmia, doença valvar, doença arterial periférica ou cerebrovascular relevante; pacientes com risco clínico aumentado candidatos a cirurgias intermediárias ou de alto risco; pessoas com baixa capacidade funcional; e idosos frágeis que passarão por operações maiores123. Síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias importantes não controladas e doença valvar grave sintomática podem exigir o adiamento de uma cirurgia eletiva. Em urgências e emergências, nem sempre há tempo para uma investigação completa: a prioridade passa a ser estabilização, decisão multidisciplinar e monitorização apropriada123. Na prática clínica, eu também avalio o que a pessoa consegue fazer no cotidiano. Em cirurgias intermediárias ou de alto risco, a Sociedade Brasileira de Cardiologia considera útil verificar se o paciente consegue subir aproximadamente dois lances de escada. A diretriz norte-americana define capacidade funcional ruim como menos de 4 METs ou escore DASI igual ou inferior a 34. Boa capacidade funcional, sem sintomas instáveis, diminui a probabilidade de um teste de estresse acrescentar informação relevante12. Escores como o Revised Cardiac Risk Index — RCRI — e as calculadoras do American College of Surgeons NSQIP ajudam na estimativa, mas não substituem o julgamento clínico individual23.
Quais exames podem ser indicados antes da cirurgia?
Um exame pré-operatório só é útil quando pode esclarecer o risco ou modificar o cuidado. Pacientes assintomáticos, clinicamente estáveis, com boa capacidade funcional e submetidos a procedimentos de baixo risco geralmente não precisam de uma extensa bateria de exames cardíacos. Testes sem indicação podem produzir falsos-positivos, iniciar investigações em cascata e atrasar uma cirurgia necessária1234. O eletrocardiograma pode mostrar arritmias, distúrbios de condução, sinais de infarto prévio, isquemia ou sobrecarga ventricular. A diretriz brasileira o recomenda para operações de risco intrínseco intermediário ou alto e para pacientes classificados clinicamente como de risco cardiovascular intermediário ou alto. Entretanto, pedir eletrocardiograma automaticamente para toda cirurgia raramente altera a conduta em pessoas de baixo risco12. O ecocardiograma pode ser indicado diante de falta de ar sem explicação, sinais ou piora de insuficiência cardíaca, suspeita de doença valvar moderada ou grave ou mudança relevante do estado clínico. Ele também pode ser útil quando conhecer a função ventricular e as válvulas realmente mudará o planejamento anestésico ou cirúrgico. O exame de rotina não é recomendado em pessoas assintomáticas e estáveis, e um ecocardiograma normal não elimina o risco nem exclui todas as formas de doença coronariana124. BNP ou NT-proBNP podem acrescentar informação prognóstica em pacientes selecionados. A diretriz norte-americana considera essa possibilidade antes de cirurgias de risco elevado em pessoas com doença cardiovascular conhecida, idade superior a 65 anos ou, a partir dos 45 anos, sintomas sugestivos; a diretriz brasileira utiliza critérios mais amplos relacionados à idade e aos fatores de risco. Valores elevados ajudam a estratificar o risco, mas não constituem limites universais para cancelar uma cirurgia12. A troponina pré-operatória elevada também se associa a maior risco, embora ainda não esteja demonstrado que medir e intervir universalmente melhore os resultados1.
Quando o teste ergométrico ou outros exames de isquemia são necessários?
O teste ergométrico não é obrigatório antes de uma cirurgia. A Sociedade Brasileira de Cardiologia considera que ele pode ser solicitado quando coexistem baixa capacidade funcional, risco clínico intermediário ou alto e cirurgia eletiva intermediária ou de alto risco — desde que o resultado possa mudar o tratamento ou a estratégia cirúrgica. Essa é uma recomendação classe IIb, com nível de evidência C1. Capacidade funcional baixa ou desconhecida, isoladamente, não determina a realização do exame. Em pacientes de baixo risco, com boa capacidade funcional ou submetidos a procedimentos de baixo risco, o teste de estresse de rotina não apresenta benefício demonstrado12. Além disso, um resultado positivo pode levar a outros exames sem necessariamente representar uma obstrução coronariana de alto risco. Em geral, um resultado negativo é mais útil para afastar alto risco do que um resultado positivo para confirmá-lo12. Cintilografia miocárdica e ecocardiograma de estresse ficam reservados a situações selecionadas, especialmente quando existem baixa capacidade funcional, cirurgia de maior risco e suspeita clínica suficiente de isquemia, com possibilidade real de mudança da conduta124. A cineangiocoronariografia não deve ser realizada apenas porque haverá uma operação. Suas indicações costumam ser as mesmas utilizadas fora do contexto cirúrgico, como síndrome coronariana aguda ou achados não invasivos de alto risco. Encontrar doença coronariana não significa que uma angioplastia ou ponte de safena preventiva reduzirá o risco da cirurgia. Operações tempo-dependentes, incluindo diversas cirurgias oncológicas, não devem ser atrasadas por investigação invasiva sem indicação clínica consistente12.
Quais medicamentos devem ser mantidos ou suspensos?
Medicamentos não devem ser suspensos por conta própria antes de uma cirurgia. Cada classe exige orientação específica, e não existe uma regra segura de “parar tudo antes da anestesia”. Anticoagulantes e antiplaquetários, por exemplo, requerem equilíbrio individual entre o risco de sangramento e o risco de trombose123. Betabloqueadores usados de forma crônica geralmente devem ser mantidos. Por outro lado, iniciar doses altas pouco antes da operação pode causar hipotensão e bradicardia; a diretriz brasileira desaconselha iniciar o medicamento nos sete dias anteriores ao procedimento quando não há tempo para ajuste1. Estatinas de uso habitual também devem ser mantidas sempre que possível, mas isso não significa que todas as pessoas precisem começar uma estatina exclusivamente por causa da cirurgia1. Inibidores de SGLT2, usados no diabetes, na insuficiência cardíaca ou na doença renal crônica, geralmente precisam ser interrompidos três a quatro dias antes de uma cirurgia programada para reduzir o risco de cetoacidose ou acidose metabólica perioperatória. Essa suspensão deve ser planejada com a equipe assistente2. A ponte com heparina não é necessária para a maioria dos pacientes que interrompem temporariamente a anticoagulação e pode aumentar o sangramento. Ela costuma ser reservada a situações selecionadas de risco trombótico muito alto, como determinadas próteses valvares mecânicas ou eventos tromboembólicos recentes12.
Quais são as dúvidas mais frequentes antes da operação?
A preparação mais segura é levar à consulta a lista completa de medicamentos, exames anteriores, relatórios médicos e informações claras sobre sintomas e atividades cotidianas. Quem recebeu cuidados em outra cidade ou país também deve apresentar os documentos disponíveis e informar os nomes genéricos dos medicamentos. Preciso passar com um cardiologista antes de qualquer cirurgia? Não. Todos precisam de avaliação pré-operatória, mas a consulta cardiológica é direcionada principalmente a pacientes com sintomas, doença cardiovascular relevante, risco clínico aumentado ou dúvidas que possam alterar a conduta123. Um eletrocardiograma ou ecocardiograma normal significa que estou “liberado”? Não. Esses exames respondem a perguntas específicas e não substituem a avaliação do estado clínico, da capacidade funcional e do risco do procedimento124. Posso parar anticoagulante, remédio para diabetes ou pressão por conta própria? Não. A suspensão inadequada pode aumentar o risco de trombose, sangramento, descompensação da pressão ou alterações metabólicas. Eu recomendo confirmar por escrito com a equipe quais medicamentos manter, quando interromper e quando reiniciar. A decisão final deve ser individualizada entre paciente, cirurgião, anestesiologista e, quando necessário, cardiologista. Referências1 Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2017;109(3 Supl 1):1-104. DOI: https://doi.org/10.5935/abc.201701402 American Heart Association; American College of Cardiology; American College of Surgeons, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation. 2024;150:e351-e442. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.00000000000012853 Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac2704 Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al.; Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2016.09.008 Este conteúdo tem caráter informativo e educativo e não substitui a consulta médica individual.
Fontes
- 1.Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2024 — Arquivos Brasileiros de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2024
- 2.2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery — Circulation; American Heart Association, 2024
- 3.2022 ESC Guidelines on Cardiovascular Assessment and Management of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery — European Society of Cardiology; European Heart Journal, 2022
- 4.ACC/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2024 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in Cardiovascular Evaluation of Patients Undergoing Nonemergent, Noncardiac Surgery — Journal of the American College of Cardiology; American College of Cardiology, 2024
